以下是维修验收单的模板，综合多个权威来源整理而成，供参考：

### **维修验收单模板**

#### 一、基本信息栏

| **项目** | **内容** | **填写要求** |

|----------------|------------------------------|------------------------------|

| **设备名称** | （设备型号/名称） | 需与设备铭牌一致 |

| **设备编号** | （设备序列号） | 必填项 |

| **规格型号** | （设备技术参数） | 必填项 |

| **出厂日期** | （设备生产日期） | 必填项 |

| **生产厂家** | （设备制造商名称） | 必填项 |

| **维修单位** | （负责维修的部门/单位） | 必填项 |

| **使用单位** | （设备所属部门） | 必填项 |

| **验收日期** | （验收完成日期） | 必填项 |

| **验收地点** | （设备安装/维修现场） | 必填项 |

#### 二、维修项目与结果栏

| **序号** | **验收项目** | **质量是否合格** | **负责人签字** | **验收结论** |

|----------|------------------------------|------------------|----------------|-------------------|

| 1 | 设备本体及附件年检试验 | 合格/不合格 | | |

| 2 | 顶部渗油故障修复 | 合格/不合格 | | |

| 3 | 组电容器年检试验 | 合格/不合格 | | |

| 4 | 其他（需具体描述） | 合格/不合格 | | |

#### 三、附加信息栏

| **分类** | **内容** | **填写要求** |

|----------------|------------------------------|------------------------------|

| **维修类别** | 办公设备/电力/井站等 | 必填项 |

| **维修费用** | （元） | 超过5000元需附协议 |

| **归口部门验收** | （部门名称） | 必填项 |

| **主管签字** | （负责人签名） | 必填项 |

| **质检部门签字** | （质量监督人员签名） | 必填项 |

#### 四、注意事项

**分类管理** ：维修类别需与设备类型对应，如办公设备、电力设备等；

**费用规范** ：超过5000元的维修项目需附维修协议；

**签字要求** ：所有必填项需负责人及相关部门签字确认；

**模板调整** ：具体项目可根据实际情况增减验收内容。

以上模板可根据实际需求调整格式和内容，建议使用Word等工具进行排版，确保清晰可读。